Síndromes mielodisplásicos/ neoplasias mieloproliferativas

Actualizado en diciembre de 2017

Texto facilitado por la Dra. Blanca Xicoy. Unidad de Hematología Clínica; Institut Català d' Oncologia; Hospital Germans Trias i Pujol. Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras.

¿Qué son los síndromes mielodisplásicos / neoplasias mieloproliferativas y a quiénes afectan?

Los síndromes mielodisplásicos / neoplasias mieloproliferativas crónicas (SMD / NMP) son un grupo de enfermedades de la médula ósea (MO), órgano encargado de fabricar las células de la sangre (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas). En condiciones normales estas células se reproducen y maduran en la médula ósea hasta salir y circular por la sangre. En los SMD / NMP la médula ósea fabrica estas células de forma anómala, tanto en número como en maduración o funcionamiento, y estas anomalías se detectan en la sangre cuando hacemos una analítica (hemograma) y miramos la sangre al microscopio.

En los SMD suele haber una cifra disminuida de algunas de las células de la sangre con algunas alteraciones morfológicas (displásicas) y en las NMP suele haber aumento (proliferación) de las células de la sangre. Los SMD / NMP son una combinación de estos dos tipos de alteraciones en diferente grado y siempre encontraremos algún grado de displasia en las células de la sangre y de la médula ósea. La proliferación se manifiesta con aumento de los leucocitos (leucocitosis), plaquetas (trombocitosis) y / o de los glóbulos rojos (poliglobulia); las alteraciones displásicas pueden ir acompañadas de anemia macrocítica (glóbulos blancos muy grandes), y disminución de los glóbulos blancos (leucopenia) y / o de las plaquetas (trombocitopenia).

Del mismo modo, en las células enfermas de las SMD / NMP se combinan alteraciones de mecanismos implicados en las SMD y en las NMP; en las SMD, hay alteraciones del ADN que afectan cromosomas, genes (mutaciones) o la metilación (modificaciones del ADN que pueden desactivar la función de un gen) y también de otras estructuras relacionadas con el ADN; en las NMP suele haber alteraciones genéticas (mutaciones) que hacen que el "programa informático" (metabolismo) de la célula enferma esté trabajando a un ritmo más elevado de lo normal, y son responsables de parte de los síntomas que tiene el paciente.

Es desconoce por qué aparecen los SMD / NMP pero en la mayoría de los casos, son enfermedades adquiridas relacionadas con el envejecimiento o son debidas a la exposición ambiental, laboral o no, a sustancias tóxicas o tratamientos como la radioterapia y/o quimioterapia, entre otros.

 

Tipos de síndromes mielodisplásicos / neoplasias mielorpoliferatives

La Organización Mundial de la Salud (OMS) distingue los siguientes subtipos de SMD / NMP:

1) Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC), el más frecuente y en el que predomina el aumento del monocitos, que son un subtipo de leucocitos;

2) Leucemia mieloide crónica atípica, BCR / ABL1 negativa (muy rara);

3) Leucemia mielomonocítica juvenil (en edad pediátrica);

4) Neoplasia mielodisplásica / mieloproliferativa con sideroblastos en anillo (distribución anómala del hierro en el glóbulo rojo) y trombocitosis;

5) SMD/NMP inclasificable (cuando las alteraciones observadas en la sangre y la médula ósea no permiten diagnosticar un SMD ni una NMP ni uno de las SMD / NMP definidos por la OMS).

Los síntomas y el diagnóstico

Si hay anemia por disminución de los glóbulos rojos es frecuente el cansancio / debilidad (cuando es grave se puede notar mareo, palpitaciones, sudor...). En casos más graves puede haber síntomas derivados de la disminución de glóbulos blancos y/o plaquetas que provocan infecciones y/o hemorragias, respectivamente. Cuando predominan las alteraciones proliferativas hay riesgo de trombosis ya que el aumento de glóbulos rojos y/o plaquetas puede obturar los vasos sanguíneos, especialmente si la persona fuma o tiene colesterol/hipertensión arterial. Además, dado que la médula ósea trabaja a mayor ritmo de lo normal, el hígado y el bazo pueden aumentar de tamaño para que también contribuyan a esta proliferación; este aumento de tamaño puede dar molestias en la barriga (hinchazón, dolor, estreñimiento ...). También puede haber síntomas como cansancio, falta de apetito, pérdida de peso, picor (es lo que llaman síntomas constitucionales).

Para diagnosticar un SMD / NMP se debe estudiar:

1) analítica con estudio microscópico de las células de la sangre, donde veremos alteraciones del número y forma de las células;

2) aspirado de la médula ósea: observaremos que las células predecesoras de las de la sangre están en mucha más cantidad de lo normal y, en ellas, hay alteraciones de forma y tamaño; observaremos un porcentaje variable de células inmaduras anómalas (blastos) con posibles alteraciones en sus cromosomas y genes; y, por último, observaremos o no sideroblastos en anillo; y

3) la biopsia de la médula ósea se realiza para confirmar el diagnóstico y, en ella, veremos un aumento considerable del número de células en la médula ósea y podemos encontrar un grado leve-moderado de fibrosis (una especie de "red o tela "que dificulta el normal funcionamiento de la misma). El hecho de que en un mismo paciente haya alteraciones displásicas y proliferativas suele dificultar su clasificación dentro de una categoría de SMD/NMP definida por la OMS y también distinguirse claramente de los SMD y NMP.

El pronóstico

Estas enfermedades se caracterizan por una evolución variable a una leucemia y una esperanza de vida más o menos acortada. A diferencia de los SMD y las NMP, el pronóstico no está tan bien definido por varios motivos: 1) son enfermedades muy poco frecuentes; 2) dificultad para diferenciarlas de los SMD y NMP y para clasificarlas; 3) se han hecho pocos estudios específicamente para estas enfermedades.

El pronóstico de la LMMC (el SMD/NMP más frecuente y mejor estudiado) se puede predecir teniendo en cuenta:

1) la intensidad de la disminución de los glóbulos rojos y/o necesidad de transfusiones de glóbulos rojos;

2) la intensidad del aumento de los leucocitos en la sangre y de los blastos en la médula ósea;

3) las alteraciones cromosómicas de las células enfermas; y

4) las mutaciones que tienen estas células (pero no se puede hacer en todos los pacientes y su influencia en el pronóstico aún se tiene que acabar de definir). Con todo ello, cuantificamos el grado de enfermedad con el llamado índice pronóstico de la LMMC (CPSS), de forma que cada parámetro tiene una puntuación en función de la gravedad, y permite predecir aproximadamente el riesgo de desarrollar una leucemia (y en cuanto tiempo) y la esperanza de vida del paciente. Los casos más leves de LMMC pueden tener una esperanza de vida de 6 años, mientras que en los casos más graves la esperanza de vida puede ser de sólo un año y, por tanto, el tratamiento debe intentar que la enfermedad no evolucione a más gravedad e, incluso, si el paciente es joven, se plantea hacer un trasplante de médula ósea para intentar curar la enfermedad.

Para los otros subtipos de SMD/NMP no hay todavía índices pronósticos específicos; no podemos predecir tan bien cuál será la evolución de la enfermedad a lo largo de los años.

El tratamiento

Para los SMD/NMP tenemos pocos tratamientos eficaces y no hay un esquema de tratamiento definido. Lo que sí hay son unos criterios de respuesta al tratamiento específicos de estas enfermedades. En general se tiene en cuenta qué características (displásicas o proliferativas) predominan en cada paciente y se da un tratamiento similar al que damos en los SMD (en el primer caso), o en las NMP (en el segundo). Si la enfermedad es leve, es suficiente intentar controlar los síntomas que tiene el paciente; si la enfermedad es más grave y especialmente en pacientes jóvenes, se puede plantear un trasplante de médula ósea, que es el único tratamiento curativo, aunque puede haber complicaciones graves derivadas de infecciones y/o rechazo de la médula ósea trasplantada. 

 

SMD / NMP grave (incluye LMMC con riesgo elevado según CPSS):

Trasplante de médula ósea

El trasplante de médula ósea (de un familiar o una persona no relacionada) es el único tratamiento curativo, pero sólo se puede hacer en personas de edad no muy avanzada (habitualmente

 

SMD / NMP leve (incluye LMMC con riesgo bajo según CPSS):

 

a) Predominio de alteraciones displásicas (enfoques similares a lo que hacemos en los SMD)

Transfusiones

Para tratar la anemia y el cansancio derivado de ésta que dificulta la calidad de vida del paciente se recomienda dar transfusiones de glóbulos rojos si la hemoglobina es inferior a 8g/dL. Las transfusiones no están exentas de riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas y de acumulación del hierro (este metal se acumula especialmente en el hígado y el corazón).

 

Eliminación del hierro acumulado por las transfusiones

En caso de sobrecarga de hierro debida a las transfusiones se recomienda el quelante del hierro deferasirox por vía oral para eliminar el hierro que hay en exceso.

 

Eritropoyetina

El tratamiento con eritropoyetina por vía subcutánea puede mejorar la anemia y evitar tener que recibir transfusiones; similar a lo que hacemos en los SMD, daríamos este tratamiento si la eritropoyetina en sangre es inferior a 500 U/L.

 

Hipometilantes

Se podría considerar el tratamiento con medicamentos (azacitidina por vía subcutánea y decitabina por vía intravenosa) que disminuyen la metilación del ADN (hipometilants) porque se ha visto que algunos pacientes responden al tratamiento. La azacitidina puede darse en pacientes con LMMC que tengan alteraciones displásicas (para darla en el resto de SMD/NMP o para dar decitabina se requiere un permiso especial).

Estos medicamentos hipometilantes se toleran mejor que la quimioterapia (cada día más en desuso por sus efectos secundarios); después de aproximadamente 6 ciclos de tratamiento (6 meses) pueden mejorar la anemia, evitando que el paciente necesite transfusiones, y la disminución de glóbulos blancos y/o plaquetas, evitando que tenga infecciones y/o hemorragias. El tratamiento se mantiene hasta que deja de funcionar.

 

b) Predominio de alteraciones proliferativas (enfoque similar al que hacemos en las NMP)

Cuando predomina la leucocitosis, trombocitosis y/o poliglobulia, al igual que en las NMP, daremos la hidroxiurea (oral) que frenará la médula ósea para que no fabrique estas células en exceso; este medicamento también puede controlar un poco el aumento del tamaño del bazo. Si el paciente fuma o tiene colesterol / hipertensión arterial, se podría dar aspirina porque el riesgo de trombosis aumenta si hay estos factores.

 

¿Cuál es el futuro?

Al margen de la LMMC, es necesario el desarrollo de índices pronósticos para los SMD/NMP que ayuden a predecir la evolución de los pacientes a lo largo de los años, tanto su esperanza de vida como la probabilidad de evolucionar a una leucemia.

En relación al tratamiento: 1) en pacientes en los que predominan las alteraciones proliferativas (como el aumento del tamaño del bazo o sintomatología constitucional), se investigan medicamentos que atacan las mutaciones que aceleran el metabolismo de las células (como el ruxolitinib, utilizado en pacientes con mielofibrosis, un subtipo de NMP); y 2) se investigan combinaciones de los medicamentos hipometilants con otros que atacan las mutaciones que aceleran el metabolismo de las células en pacientes en los que coexisten alteraciones displásicas y proliferativas.

Otros enlaces de interés

Conoce a pacientes de SMD/SMP

Lee el testimonio de personas que sufren o han sufrido esta enfermedad.

Apoyo y ayuda

Si padeces síndrome mielodisplásico / mieloproliferativo o el paciente es un familiar puedes acceder al foro de pacientes y ex-pacientes de la Fundación Josep Carreras, un grupo de personas que se apoyan y aconsejan para vivir esta situación de la mejor manera posible. Puedes acceder al foro desde aquí.

Si resides en España, también puedes ponerte en contacto con nosotros enviándonos un correo electrónico a comunicacio@fcarreras.es para que te ayudemos a ponerte en contacto con otras personas que han superado esta enfermedad.

También puedes consultar otros enlaces interesantes aquí.

Página web actualizada 05/09/2018 15:37:06