La leucemia mielomonocítica juvenil

La leucemia es un tipo de cáncer de las células de la sangre y de la médula ósea. Ver apartado Leucemia, médula ósea y células sanguíneas.

La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) es un tipo de leucemia muy raro, que presenta una incidencia de tan solo 1,2 casos por cada millón de niños menores de 14 años, siendo más frecuente en varones (2 de cada 3 pacientes). Cada año se diagnostican en España entre 5 y 10 casos de LMMJ, en su gran mayoría en niños y niñas menores de 2 años, aunque también puede presentarse en edades más avanzadas, especialmente en pacientes que padecen neurofibromatosis tipo 1. Aproximadamente el 10 % de los casos de LMMJ ocurren en bebés menores de 3 meses.

La (LMMJ) ocurre cuando las células madre o células progenitoras de la médula ósea, responsables de la generación de todas las células sanguíneas, se comportan de una manera anormal, proliferando de forma descontrolada y produciendo grandes números de monocitos en la sangre que se infiltran en distintos órganos del paciente. 

En la mayoría de los casos de LMMJ, basta con una sola mutación genética para desencadenar la enfermedad, algo poco habitual en cáncer, donde normalmente se necesitan varias mutaciones acumuladas. Esta mutación suele aparecer de forma espontánea, sin que exista una causa específica conocida ni una manera de prevenirla. Sin embargo, Aalgunas enfermedades del desarrollo, como la neurofibromatosis tipo 1 yo el síndrome CBL, pueden hacer que un niño sea más proclive a desarrollar una leucemia mielomonocítica juvenilLMMJ. En el 90% de los pacientes, la mutación causante se encuentra en uno de estos cinco genes: PTPN11, KRAS, NRAS, CBL o NF1
En el 10%  todavía se desconoce qué mutación genética que actúa como desencadenante de la enfermedad. 

La leucemia, como otros tipos de cáncer, no es contagiosa. Ver apartado Leucemia, médula ósea y células sanguíneas.

La LMMJ es muy heterogénea y ha sido siempre difícil de clasificar. A lo largo del tiempo ha recibido distintos nombres, entre ellos leucemia mieloide crónica juvenil, leucemia mielomonocítica crónica infantil o síndrome de monosomía 7 infantil. Ver clasificación LMMJ.

En la actualidad, la clasificación se basa principalmente en qué gen está mutado, ya que esto influye en el comportamiento de la enfermedad. Los casos asociados a mutaciones en los genes PTPN11, NRAS o KRAS suelen tener un curso más agresivo, al igual que los relacionados con NF1, mientras que algunos casos asociados a mutaciones en CBL pueden incluso resolverse espontáneamente sin necesidad de tratamiento.  

Además del gen mutado, también se valora la acumulación en el ADN de la célula de una modificación química llamada metilación. Los pacientes con niveles más altos de metilación suelen presentar una enfermedad más agresiva y un peor pronóstico, por lo que este dato se utiliza cada vez más como herramienta de clasificación y para orientar las decisiones de tratamiento. 

La presentación clínica de la LMMJ es variable y, en general, los síntomas en el diagnóstico se deben a la infiltración de las células leucémicas en la médula ósea y otros órganos, dificultando su correcto funcionamiento.

Esto puede ocasionar:

• Cansancio, debilidad, mareos y palidez, como consecuencia del bajo número de glóbulos rojos en la sangre (anemia)
• Aparición de hematomas y pequeñas manchas rosadas en la piel (petequias), así como otros tipos sangrados como hemorragias nasales o de encías, debido al bajo número de plaquetas en la sangre.
• Fiebre e infecciones que no evolucionan bien (bronquitis, amigdalitis…), por la generación deficiente de las células del sistema inmunológico.
• En algunas ocasiones ocurre la inflamación dolorosa de los ganglios linfáticos, el hígado o el bazo, debido a la acumulación de células leucémicas. 
• Dolor o sensación de llenura en las costillas
• Tos seca
• Pérdida de apetito e insuficiencias del crecimiento

Al inicio de la enfermedad, todos estos síntomas pueden confundidos con los de una infección vírica, por lo que conseguir el diagnóstico final del paciente puede prolongarse durante varias semanas. Sin embargo, en general esto no afecta las opciones de curación del niño o niña.

Además de los estudios básicos en sangre y medula ósea comunes para todo tipo de leucemia (morfología y recuento celular, inmunofenotipo), los análisis citogenéticos (para detectar anomalías cromosómicas) y moleculares (para detectar mutaciones) son fundamentales para tipificar y clasificar la enfermedad. 

Al igual que en otros tipos de leucemia, la LMMJ se caracteriza por una acumulación anormal de blastos en la médula ósea. Estas células inmaduras, que en condiciones normales constituyen menos del 5% de la celularidad medular, invaden progresivamente la médula a medida que avanza la enfermedad. En el caso de la LMMJ, este porcentaje debe situarse entre el 5% y el 20%. Además, el diagnóstico exige un aumento muy marcado del número de unas células de la sangre llamadas monocitos. Junto a estas características morfológicas, la confirmación llega con la identificación de mutaciones en alguno de los cinco genes de referencia (PTPN11, KRAS, NRAS, CBL o NF1) y la ausencia de alteraciones genéticas asociadas a otras leucemias, como la translocación BCR::ABL o reordenamientos del gen KMT2A. 

Actualmente no existe un tratamiento específico para tratar la (LMMJ). El único tratamiento que ha demostrado poder curativo es el trasplante de progenitores hematopoyéticos (trasplante de médula ósea) de un donante HLA compatible. A pesar de ello, es una terapia no exenta de riesgos y complicaciones y, aproximadamente un 30% de los niños recaen después del trasplante.

La decisión de cuándo trasplantar depende en gran medida de la mutación causante y del comportamiento de la enfermedad: en la mayoría de los casos, el trasplante se recomienda lo antes posible una vez confirmado el diagnóstico, mientras que en los casos asociados al síndrome CBL, dada su tendencia a la resolución espontánea, se puede optar por una espera vigilante, observando estrechamente al paciente antes de decidir si es necesario intervenir. Es muy recomendable que el niño o niña sea tratado en un centro de referencia con hematólogos con experiencia en el tratamiento de esta enfermedad. 

Antes de realizar el trasplante, es necesario controlar la enfermedad y mantener al niño en las mejores condiciones posibles mientras se localiza un donante compatible. Tradicionalmente, esto se conseguía con regímenes de quimioterapia intensiva, pero en los últimos años se ha incorporado la azacitidina, un fármaco que actúa revirtiendo la metilación del ADN, como alternativa más eficaz y mucho mejor tolerada. Los pacientes que consiguen una remisión temporal de la leucemia en esta fase tienen por lo general un mejor pronóstico a largo plazo. 

Inmediatamente antes del trasplante, el niño recibe un nuevo tratamiento de quimioterapia a altas dosis, habitualmente con busulfán, ciclofosfamida y melfalán, conocido como acondicionamiento, cuyo objetivo es preparar el organismo para recibir y aceptar la nueva médula ósea del donante. 

Cuando la quimioterapia se administra por vía intravenosa, para evitar pinchar repetidamente una vena, se utiliza un dispositivo especial llamado catéter. El catéter se introduce en una vena grande y permite tanto la administración de medicamentos, como la extracción de sangre para análisis, evitando de este modo realizar repetidas punciones al pequeño.

Existe un tipo de catéter, llamado port-a-cath, que se une a un reservorio redondo de plástico o metal que queda bajo la piel del tórax. El port-a-cath es muy práctico en niños porque al quedar bajo la piel no permite que el niño o niña se lo arranque, es más difícil que se infecte que otros tipos de catéter y permite que el niño se bañe.

Las probabilidades de curación vienen determinadas por las características del paciente, de la enfermedad (alteraciones genéticas/moleculares), y por la respuesta que se presente al tratamiento.

Alrededor del 50% de los pacientes logra la remisión completa a largo plazo tras el trasplante de médula ósea, aunque el riesgo de recaída es importante: entre el 30 y el 40% de los niños recaerá dentro del primer año. En algunas ocasiones, para estos niños se plantea un segundo trasplante de médula ósea.

La LMMJ ha representado históricamente un desafío clínico debido principalmente al número limitado de opciones terapéuticas para su tratamiento al alto riesgo de mortalidad de los niños con las formas más agresivas de la enfermedad y al reducido número de pacientes, lo que hace muy difícil reunir suficientes participantes para hacer ensayos clínicos con resultados fiables.

Aunque el trasplante de médula ósea es en la actualidad el único tratamiento curativo, los avances en la investigación de esta enfermedad han permitido identificar nuevas estrategias terapéuticas están actualmente en estudio. La más relevante es el uso de inhibidores de MEK, como el trametinib (Mekinist®). Las mutaciones típicas de la LMMJ (PTPN11, KRAS, NRAS, CBL o NF1) afectan a un mecanismo que controla la división celular conocido como la vía RAS, provocando que se hiperactive y que las células proliferen sin control. Los inhibidores de MEK bloquean esta vía, impidiendo que las mutaciones sostengan el crecimiento de la leucemia. Estos tratamientos están dando resultados prometedores en algunos casos, pero es frecuente que el tumor encuentre la forma de escapar a este ataque. Por este motivo, los esfuerzos se están centrando cada vez más en su uso como puente hacia el trasplante de médula ósea, en combinación con la azacitidina. Actualmente, estos ensayos no están activos en España, aunque en casos excepcionales en los que los tratamientos aprobados no han funcionado, puede valorarse el acceso al trametinib a través de un uso compasivo. 

Después de completar el tratamiento, el niño seguirá controles periódicos por su médico hematólogo y por otros especialistas en caso necesario. Este seguimiento incluye análisis de sangre y médula ósea, así como control del desarrollo general del niño a largo plazo. Estos controles son necesarios para poder detectar pronto y actuar rápidamente ante una posible recaída o la aparición de secuelas del tratamiento, y se van espaciando progresivamente hasta hacerse una vez al año.

• La leucemia mielomonocítica juvenil. St JudeChildren’s Research Hospital
• La leucemia mielomonocítica crónica y la leucemia mielomonocítica juvenil. Leukeamia & Lymphoma Research

MATERIALES LEUCEMIA INFANTIL

• Los bebés también tienen leucemia. Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Leucemia infantil. Los pequeños imparables. Fundación Josep Carrerascontra la leucemia.
• Juego recortable Medulín. Fundación Josep Carreras contra la leucemia.

La Fundación Josep Carreras dispone de un cuento “El bebé forzudo” dirigido a niños o hermanos que padecen leucemia. Está especialmente dirigido a niños hasta los 6 años. Si quieres solicitarlo, puedes enviarnos un correo a imparables@fcarreras.es.

TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

• Guía del Trasplante de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• ¿Qué es el HLA y cómo funciona? Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• La Enfermedad Injerto contra Receptor Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Historia del Trasplante de Médula Ósea. Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• ¿Cómo se realiza la búsqueda de un donante compatible anónimo? Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Guía de cuidados para niños trasplantados. TransplantCHild.
• El trasplante de células madre: un libro para colorear. Leukeamia and Lymphoma Society.

MANUALES DE APOYO

• ¿Cómo enfrentarse a la leucemia y el linfoma en niños? Leukemia & Lymphoma Society.
• VIVIR APRENDIENDO. Protocolo de actuación para alumnos con cáncer AFANION.
• Guía de apoyo para padres de niños oncológicos ASION.
• Guía para jóvenes y adolescentes con cáncer ASION.
• Alumnado con cáncer. guía para docentes ASION.
• La importancia del comportamiento de los padres cuando un niño tiene cáncer ASION.
• Mi hijo tiene cáncer. ¿Qué hago? FARO.

ALIMENTACIÓN

• ¿Cómo mantener una alimentación saludable durante el tratamiento? Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• “Buen provecho”. Consejos dietéticos durante el tratamiento AFANION.
• ‘Las recetas mágicas de Jabel’. Isabel Rojas Murcia, Carolina Mangas Gallardo.

OTROS

• Información sobre los efectos a largo plazo y tardíos del tratamiento para la leucemia o el linfoma en los niños Leukemia & Lymphoma Society.
• Mi hermano tiene cáncer Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• La escuela en un hospital Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Educando ilusiones. Guía para la intervención psicoeducativa en niños y adolescentes con cáncer FARO.
• El cáncer en la adolescencia Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Documental ‘La leucemia y los adolescentes’ Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Documental ‘Los bebés también tienen leucemia’ Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• 7 formas de ponerse un pañuelo Fundación Josep Carreras contra la leucemia.
• Cuento ‘La princesa Luzie y los caballeros de la quimio’ ASPANAFOA.
• Cuento ‘Vamos a quimioterapia’.
• Cuento ‘Vamos a radioterapia’.
• Cuento ‘Gasparín Super Quimio’ Federación Española de Padres de Niños con Cáncer.
• Vídeo ‘Charlie Brown y la leucemia’.
• Cuento ‘Toby y la máquina voladora’.
• Cuento ‘El hada de las estrellas’ AECC.
• Cuento ‘Lina la pequeña golondrina’ Osakidetza.

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